Les conséquences du paiement direct peuvent être dramatiques, notamment pour les plus pauvres car ce mode de paiement impose une barrière financière et peut contraindre les indigents à reporter dans le temps leur décision de consulter.

Si la solidarité africaine reste plus intense qu’en occident, elle est sélective et de plus en plus soumise à des contraintes.

La rétention locale des fonds peut entraîner une iniquité régionale, favorisant les régions riches au détriment des plus pauvres.

Il faut distinguer l’exclusion permanente des services selon laquelle toute l’année les indigents n’ont pas accès aux soins, de l’exclusion temporaire due à une absence de ressource, par exemple entre deux récoltes.Voir le schéma de Bart Criel (1999) sur les types d ’exemption.

Les exemptions sont difficiles à mettre en œuvre (critères, suivi...) et pas toujours socialement envisagées. Guidelines for Achieving Equity(BASICS)